一、住房情况

二、家庭拥有机动车情况

房屋结构

框架□ 砖混□

砖木□ 简易□

面积

轿车□

客货运车辆□

其 他

三、家庭经营性收入情况

（一）种植业

（二）养殖业

水 田面 积

年 产量

年纯收入

种类

数量

产值

年 纯收 入

备 注

山 地面 积

年产量

年纯收入

牛

家 庭收 入以 养殖 业为 主的 出栏 数以 此价 格计 算

核 桃面 积

年产量

年纯收入

羊

药 材面 积

年产量

年纯收入

鸡

土 豆面 积

年产量

年纯收入

鱼

面 积

年产量

年纯收入

猪

面 积

年产量

年纯收入

马

其他

数量

年纯收入

其他

四、商业贸易

五、财产性收入

交通运输业

年纯收入

土地流转收入

餐饮业

年纯收入

投资（股份）收益

经营性等服务行业

年纯收入

资产出租收益

利息、股息、红利等收益

其他

年纯收入

六、劳务收入

外出务工人数

外出务工时间

年纯收入

工资总收入

其他

七、应计入的其他收入

以上总收入合计

人均

八、贫困家庭基本情况

劳动力

全劳力

半劳力

重病重残

病残原因

人数

大额负债

负债原因

金额

重大灾情

受灾原因

受灾程度

子女上大学

就读院校

人数

其他

九、审核

乡镇人民政府核查意见

经_________________乡镇人民政府调查核实且评议通

过，该家庭申报的医疗救助符合____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

救助对象条件，同意上报。

乡镇人民政府 盖章

经办人签名： 年 月 日