迪庆州重特大疾病医疗救助申请审批表
填报单位： 单位： 元
申请人姓名
性别
出生年月
民族
家庭人口
居住地址和联系方式
身份证号
救助对象类别
出入院日期
疾病名称
住院总支出费用
新农合、城镇医保报销金额
民政医疗救助金额
大病保险补偿金额
自付费用金额
申请理由
重特大疾病医疗救助金额
乡镇人民政府（街道办事处）审核意见
领导（签字） 单位（盖章） 年 月 日
县（市）民政局审批意见
滇公网安备53342102000034