各县（市）医疗保障局，卫生健康局，州医疗保险管理局：

根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委关于统一基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）文件要求，结合我州实际，现就我州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务有关问题通知如下：

一、统一保障病种范围

城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，整合为基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，全州统一执行。

（一）门诊特殊病共15种病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核 。

（二）门诊慢性病共25种病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压 II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺増生IIo~ IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

二、统一报销范围

（一）统一基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围，全州城镇职工和城乡居民统一执行。

（二）门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。

（三）纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动剔除。

（四）门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查，在诊疗项目中按医嘱所需用到的耗材，由云南省医疗保障局另行规定。

（五）云南省医疗保障局统一制定门诊特殊病、慢性病用药、耗材使用范围，并根据国家、省出台的有关政策及临床需求实行动态调整。

三、合理确定待遇水平 

（一）城镇职工特殊病、慢性病待遇政策。

1.城镇职工特殊病病种中慢性肾功能衰竭、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）报销比例调整为90%，不分年龄限制，不分医院等级。其他待遇按现行政策执行。

2.城镇职工特殊病病种中重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）统一支付大病基金。

3.城镇职工门诊慢性病按年度累计收取起付线，起付线为300元（其中70岁以上减半执行，起付线为150元）。支付比例统一调整为90%（不区分在职人员和退休人员）。                             

4.城镇职工门诊慢性病单个病种年度支付限额为3000元，与其他病种共用，每增加一个病种增加1000元，最高支付限额为5000元 。

（二）城乡居民特殊病、慢性病待遇政策

1.城乡居民门诊特殊病病种中慢性肾功能衰竭、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）按原有政策执行，其他特殊病种起付线统一为1200元（不区分医院等级），报销比例为70%（不区分医院等级），支付大病基金。

2.城乡居民门诊特殊病的支付大病基金统一报销比例70%。其中建档立卡人员继续按照《健康扶贫30条措施》执行。

3.城乡居民门诊慢性病单个病种年度支付限额为3000元，每增加一个病种增加1000元，最高支付限额5000元，报销比例统一为60%。

（三）其他调整待遇政策

1.耐药肺结核待遇按照《云南省医疗保障局  云南省卫生健康委关于统一基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保﹝2020﹞77号）文件执行。

2.取消之前城镇职工、城乡居民的精神病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）的限额单独计算。

3.门诊慢特病病种复审年限除本地政策已纳为免复审病种外的按照省级政策执行。

4.城镇职工、城乡居民的门诊慢性病与特殊病单独的用药范围，同时登记了门诊慢性病和门诊特殊病，按照就高原则进行报销。

5.系统自动合并已经登记过的慢特病病种。

四、统一经办服务 

（一）按照“放管服”要求，优化经办业务流程，完善管理机制，做到全州门诊特殊病、慢性病确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一的“四统一”，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作机制。具体经办服务规范另行制定。 

（二）将以往由医保经办机构根据住院证明、服药史等各类持证明材料进行确认备案和定期复核，简化为根据定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断出具的特殊病、慢性病诊断书办理备案，并在医保窗口即时办，逐步实现在医疗机构直接办，一律取消以往各类门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明。

（三）支持定点医药机构开展门诊特殊病、慢性病相关便民服务工作，取消门诊特殊病、慢性病用药量限制，医保经办部门只对按照药品说明书的最大用量和参保人在自然年度内每个药品的开药总量进行监控和管理。逐步放开门诊特殊病、慢性病患者选点就医购药的规定，方便患者就近就便选择就诊购药定点医药机构，更好享受医疗保障待遇。

 五、加强基金监督管理

（一）各级相关部门要建立和健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，强化“双随机、一公开”监管。对不严格按照特殊病、慢性病病种医学诊断标准，故意放宽诊断标准、不按规范诊断的医师，一经核实，一律计入医师信用记录。对利用特殊病、慢性病套骗医保基金的参保人、医务人员、医疗机构、经办人员等，一经查实，依法依规严肃查处，涉及犯罪的坚决移交司法部门。

（二）各统筹区要将门诊特殊病、慢性病纳入医保支付方式改革范围，坚持以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，可以上年度门诊特殊病、慢性病医保支出为基数，积极探索门诊特殊病、慢性病按人头付费，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益。已开展医保基金按人头打包付费县（市），要加强监督考核，强化成效评价，防止符合条件的特殊病、慢性病参保患者保障不足。

六、其他

本《通知》自2020年7月1日起执行。原规定与本通知不相符的按照本通知执行。在执行过程中如有问题，请及时向迪庆州医疗保障局报告，确保开展好基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作。

迪庆州医疗保障局　迪庆州卫生健康委员会

2020年7月17日