各县（市）人民政府，州直各委、办、局，开发区管委会：

《迪庆州“十四五”全民医疗保障规划》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                        迪庆藏族自治州人民政府办公室

2022年6月13日

（此件公开）

迪庆州“十四五”全民医疗保障规划

为加快推进全民医保制度改革，推动“健康中国”和“健康云南”建设，根据《国家医疗保障局“十四五”全民医疗保障规划》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》及《云南省“十四五”全民医疗保障规划》，结合迪庆州实际，编制本规划。

一、规划背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。享有医疗保障是公民的基本权利，保障人人享有医疗保障是政府的重要职责。根据国家和省部署，迪庆州于2001年启动统账结合的全州职工医疗保险制度改革；2007年，全州各县（市）全面建立了个人缴费与政府补助相结合的新型农村合作医疗制度；2017年，启动实施城镇居民基本医疗保险，实现新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险两项制度整合，建立全州统一的城乡居民基本医疗保险制度，建成覆盖全民的基本医疗保障网，为提高全民健康素质发挥了积极作用。

（一）发展基础

“十三五”时期是我州医疗保障制度全面深化改革、强化综合治理的时期。按照国家、省和州的战略部署，组建迪庆州医疗保障局，医疗保障制度健全完善，保障范围全面覆盖，保障水平逐步提高，管理服务能力有效提升，全民医保目标基本实现，提升了人民群众的获得感、幸福感、安全感，全州医疗保障事业取得突破性进展，为全州经济社会发展作出了重要贡献。

制度体系更加完善。整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本建成。“十三五”期末，全州基本医疗保险参保人数362624人，参保率稳定在95%以上。职工基本医疗保险和生育保险合并实施，生育保险制度更加完善。城乡医疗救助统筹发展，重特大疾病医疗救助全面实施。

运行机制更加健全。坚持以政治建设为统领，整合优化医疗保险、生育保险、医药价格、招标采购、医疗救助等职能，建立集中统一的医疗保障管理体制。全州统一、上下对口、管理顺畅、服务高效的医疗保障管理体制有序建立。创新基金监管方式，深入开展基金监管专项治理，建立健全欺诈骗保案件举报制度和飞行检查制度。

服务大局作用凸显。聚力脱贫攻坚，高质量打赢医保脱贫攻坚战，全州7.4075万建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险，落实基本医保和大病保险倾斜政策，落实医疗救助制度，建立医疗费用兜底保障机制，梯次减轻医疗费用负担，实现贫困人口基本医疗有保障，有力化解因病致贫、因病返贫风险问题。全力应对新冠肺炎疫情，强化救治资金保障，实施确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的“两个确保”政策。通过基本医疗保险费“减、缓、延”政策措施，助力企业复工复产。

医保基金实现平稳运行。制定完善医保筹资政策措施，加大财政投入力度，城乡居民医保人均财政补助标准逐年提高。2017年至2020年期间，全州职工基本医疗保险基金收入2.56亿元，支出2.37亿元，城乡居民医保基金收入26.56亿元，支出25.38亿元，截至2020年年末基金滚存结余情况为：职工基本医疗保险基金年末滚存3.51亿元，城乡居民2.87亿元，基金收支规模不断扩大，基金收支、结余进入相对稳定增长阶段。

重点领域改革深入推进。推进药品耗材集中采购和使用，完成国家组织药品集中采购共292个中选药品全州落地，中选药品、耗材价格大幅降低。医疗服务价格改革稳步推进，“互联网+”医疗服务价格、医保支付政策不断完善。落实国家谈判药品纳入医保支付政策，保障人民群众重特大疾病用药需求。

群众获得感持续增强。全州城镇职工和城乡居民住院政策范围内报销比例稳定在83%和69%左右，职工基本医疗、大病补充、公务员补助最高支付限额分别达7万、23万和20万元。城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药得到保障，统一全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务和用药范围，糖尿病、高血压等老百姓常用的药品降价，群众用药负担进一步减轻。国家集采中选药品、谈判药品加速落地，价格平均下降61.51%。

深入推进医保领域“放管服”改革，医保服务网上办、掌上办、指尖办水平不断提高，异地就医直接结算不断优化，实现省内与跨省异地就医全覆盖。

（二）发展形势

“十四五”时期，是深化医疗保障制度改革，推动中国特色医疗保障制度成熟定型的关键时期。全州医疗保障工作要立足新阶段，顺应我国社会主要矛盾变化、满足人民日益增长的美好生活需要，把握发展机遇，妥善应对各种风险挑战，加快推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，更好地保障人民群众的生命健康。

发展机遇：党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排。党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和云南省实施意见的印发实施，“健康中国”、“健康云南”战略的全面实施为高质量推进医疗保障改革发展提供了有力的政治保证和物质基础；药品、医用耗材集中带量采购等改革有序推进，医保目录和价格动态调整机制逐步完善，医保支付机制持续优化，医保治理专项行动有效实施，为深化医疗保障制度改革提供了实践基础。人工智能、大数据、区块链等新一代信息技术的推广应用，为医疗保障实现精细化、精准化治理提供了先进技术基础。

发展挑战：我州医疗保障发展过程中，仍然存在政策不健全，管理不精细，保障不充分，改革不协同等问题，社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病影响因素更加复杂，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾更加突出，基金支付压力增大，基金风险不容忽视。重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距，多层次保障体系亟待健全。医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升，基金监管形势还十分严峻，长效监管机制需要加快建立。医保法治基础还比较薄弱，信息化、标准化仍不能适应改革发展需求，医疗保障基层公共服务能力与人民群众便捷化需求存在差距。

二、总体思路

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院和省委、省政府以及州委、州政府深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施“健康中国”、“健康云南”战略，坚持新发展理念，牢牢把握高质量发展的主题，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，全面深化医疗保障制度改革，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位、全周期、更有价值、更可靠的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，坚持和完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

坚持以人民为中心。坚持人民主体地位，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进人民福祉、促进社会公平、助力共同富裕。

坚持保基本可持续。坚持将基本医疗保障作为基本权益依法覆盖全民。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障标准，把提高保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础上，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

坚持精管理优服务。加强医保经办服务管理能力建设，深入推进“放管服”改革，统筹提升传统服务方式和线上服务方式。强化医药机构定点管理，实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。

坚持强联动推改革。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，强化医保、医疗、医药联动改革系统集成，协同推进“三医联动”。积极发挥医保战略购买作用，推动医疗保障和医药服务高质量发展。加强社会监督，提高治理水平。

（三）发展主要指标和预期目标

1.“十四五”时期主要目标

到2025年，全州医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。“十四五”时期，医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。

建设公平医保。基本医疗保障更加规范统一，医保制度更加健全完善。全面落实医疗保障待遇清单制度，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与全州经济发展水平更加适应，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

建设法治医保。全面坚持依法行政，医疗保障制度政策法定化程度明显提升，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，定点医药机构管理更加规范，基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法进一步规范，个人依法参保缴费，全社会医保法治观念明显加强，法治在医保治理体系中的作用日益彰显。

建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，基本医疗保险基金收支结余合理，基金运行安全稳健。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，有效衔接乡村振兴，医保安全网更加密实，基金运行安全稳健，群众安全感得到提升。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

建设智慧医保。医保智慧平台全面建成，信息化标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，传统服务方式和智能化服务共同发展，就医结算更加便捷，医保服务让人民更加满意。

建设协同医保。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保基金战略购买作用有效发挥，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格更加灵敏高效、结构更加科学合理。

主要发展指标

2.2035年远景目标

展望二O三五年，迪庆州将与全国、全省同步基本实现社会主义现代化。全州医疗保障改革发展将顺应人民生活水平不断提高的新需求，在全面建成中国特色医疗保障制度体系的基础上，基本医疗保障制度实现规范统一，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟，统一高效的医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全人群全方位全生命周期医疗保障能力显著提升，中国特色医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，全面医疗保障向全面健康保障积极迈进。

三、医疗保障重点发展任务

（一）提升全民医保参保质量

坚持全民参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标，落实参保政策，推动各类人群参保。单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险；除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民参加城乡居民基本医疗保险；灵活就业人员可根据自身实际选择以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。落实困难群众分类资助参保政策。针对流动人口，落实属地参保原则，完善跨统筹区参保关系转移接续政策，推动参保人在居住地、就业地、入学地就近参保，实现应保尽保。

提升医保参保质量。以精准参保扩面为目标，建立健全与公安、民政、人力资源和社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育体育、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、幼儿、中小学生以及医保增员减员信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询避免重复参保，提升参保质量，稳步做实全民参保计划。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革，全面实施单位自主申报缴费。加强城乡居民参保缴费服务，压实乡镇参保征缴责任。适应新业态发展，制定适合新业态人员参保政策措施，完善灵活就业人员参保缴费方式。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，创新便捷高效的参保缴费便民渠道。推动统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹区、跨制度基本医保关系转移接续工作。

（二）促进筹资运行稳健可持续

完善筹资分担机制。基于可预测的基金支出需求，测算城镇职工医保的缴费率和城乡居民医保的定额筹资标准。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。建立基准费率制度，合理确定费率，提高医疗保险筹资与待遇的关联性，完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制。提高统筹基金在职工医保基金中的比重。完善城乡居民医保筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构，降低医保赤字风险。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多种筹资渠道。加强财政对医疗救助的投入。

巩固提高统筹层次。坚持稳健持续、防范风险，加强统筹共济，确保基金可持续。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险州级统筹。持续推进医疗救助州级统筹，加强医疗救助基金管理，提高医疗救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

加强基金预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，落实预算编制目标。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制。做好基金收支预算等信息公示，推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。强化基金预算绩效管理，建立医保基金绩效评价体系，强化绩效监控、评价和结果运用。全面开展医保基金运行评价，合理调控基金结余水平，提高基金使用效率。建立医保基金支付与定点医药机构绩效考核结果挂钩机制。

强化基金风险评估。加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，加强医保财务分析与预警指标体系建设，建立健全基金运行定期分析制度，建立基金风险预警机制，充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用，推动化解基金运行风险，由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。树立医保基金中长期平衡理念，通过引入第三方专业力量等，加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估预警机制，开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价。

（三）健全医疗保障待遇和多层次保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。根据我州经济社会发展水平和基金承受能力，完善待遇保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，减轻人民群众就医负担。

1. 促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医疗保险保基本的定位，完善职工医保与居民医保分类保障机制，基金分别建账、分账核算。严格执行国家医疗保障待遇清单管理制度和省贯彻落实医疗保障待遇清单制度意见，制定实施细则，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，在国家规定的范围内，制定和调整全州具体筹资和待遇政策。严格执行基本医疗保险支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

2. 合理确定待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理引导预期，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接，加强儿童医疗保障工作。建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。完善居民医保门诊保障政策措施。完善门诊特殊病慢性病保障机制。深化城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。落实不同等级医疗机构差异化支付政策，合理拉开统筹地区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）支付比例，支付政策进一步向基层医疗机构倾斜。

3. 统一规范医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制。实施分层分类救助，科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。全面落实重点资助对象参保缴费政策，提高年度医疗救助限额，规范诊疗行为，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立健全防范和化解因病致贫返贫风险的长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接，筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制，确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

4. 规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。进一步规范企业补充医疗保险制度。

5. 鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。发挥商业保险在健康保障领域的作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提升保障水平和服务能力。按照国家部署，落实支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务，建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

6. 有效衔接乡村振兴战略。坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，在2021—2025年的五年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，统筹三重制度常态化保障平稳过渡，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性致贫返贫的底线。完善居民医保参保个人缴费资助政策，确保应保尽保，逐步提高大病保险保障能力，规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策，进一步夯实医疗救助托底保障，合理设定年度救助限额。建立健全防止因病致贫返贫风险动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制。做好农村外出务工人员医疗保障工作。落实“云南省政府救助平台”医疗保障部门责任。引导慈善、商业健康保险等社会力量参与，发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

7. 落实重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，实现医疗救治费用省域内“一站式”结算，确保患者不因费用问题影响就医。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构“先诊疗、后付费”，医保基金先预付、后结算。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就诊后顾之忧。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

8. 完善生育保险政策措施。完善职工生育保险制度，做好生育保险生育医疗费用及生育津贴等待遇的保障，增强妇女保障能力。规范生育保险待遇支付管理，加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工医保合并实施成效。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策，按照国家有关规定支付相应生育保险待遇。

9. 支持医疗互助有序发展。坚持工会医疗互助的互助共济性和非营利性，发挥低成本、低缴费、广覆盖、广收益的优势，加强工会医疗互助与职工医保的衔接，提高职工医疗保障水平和服务保障能力。规范发展慈善医疗互助、网络互助，依托医疗保障信息平台，推动医疗互助信息共享，充分发挥保险、互助的协同效应。

10. 稳步建立长期护理保险制度。适应我州经济社会发展和老龄化发展趋势，落实国家长期护理保险制度政策。从职工医保参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。积极探索长期护理保险失能等级评估标准，建立、细化并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法，明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全完善长期护理保险经办服务体系，完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

（四）完善管用高效的医保支付机制

落实国家和省医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行国家医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目以及限定支付范围，引导规范医疗服务行为。落实国家和省医保目录动态调整、医保准入谈判结果、医保支付标准。规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。以国家《基本医疗保险药品目录》为基础，按照国家规定的调整权限积极向省级申请，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围。落实国家和省级特殊罕见病用药保障机制。

持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，推进区域医疗保障基金总额预算。实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。推进DRG付费和DIP付费试点工作，严格按照国家制定的技术规范，完善分组方案，使分组方案更加贴近临床实际。逐步扩大DRG、DIP付费覆盖范围，力争实现全州符合条件的医疗机构住院服务均实行DRG付费或DIP付费。协同推进紧密型医共体建设和县域内按人头打包付费改革，探索对紧密型医共体实行总额预算管理，加强监督考核，完善量效并重的考核办法和指标体系。加强门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。探索开展符合中医药特点的医保支付方式，落实国家发布中医优势病种支付政策，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用，开展支付方式绩效考核和监管。

健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、州内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。制定完善总额预算管理办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，体现向区域医疗中心、基层医疗机构和重点学科、重大疾病的支持。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，保证医疗机构正常运行。明确医保基金拨付时限，建立拨付报告制度，确保及时准确拨付。支持医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保基金，提高医保基金使用绩效。

建立健全协商谈判机制。健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。

加强医保定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。规范医保经办机构、定点医药机构与医保行政部门管理责权关系。规范医保定点协议管理，制定并定期修订医疗保障服务协议范本，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，加强事中、事后监管。建立健全跨区域就医协议管理机制。推进定点医药机构医保精细化管理，加强考核监督，完善定点医药机构绩效考核，推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。

（五）健全严密有力的基金监管机制

加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

医保基金监管责任。加快推进医保基金监管体系建设，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，全面落实基金监管政府属地责任，建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度。加强医保基金监管队伍建设和能力建设，强化医疗保障部门对基金监管的责任，确保统筹区内医保基金平稳安全运行。引导、支持和鼓励医药卫生行业组织在制定行业规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好的发挥作用。

建立健全监督检查制度。建立和完善日常全覆盖巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。规范不同检查形式的检查对象、检查重点和检查内容，规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务。建立健全部门联动机制，完善联合检查制度，形成监管合力。推进引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管的模式，提升监管的专业性、精准性、效益性。

全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力，推进医保信息平台智能监管子系统在我州落地应用，深化大数据和生物识别等信息技术应用，实现智能审核全覆盖，通过实时监控、智能分析、预警稽核，强化医保基金和医疗服务行为过程监管，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。积极探索将DRG、DIP付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。建立定点医药机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度。

健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，规范工作流程和方式。健全监管结果协同运用机制，推行信息共享和互联互通，健全联合监管、协同执法工作机制。加强部门联合执法对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限依法依规严肃处理。建立打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构等数据信息。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制，完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准。医保部门主动接受人大法律监督、政协民主监督和社会舆论监督，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。公开曝光重大典型案例。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

加强基金监管法制建设。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化依法监管力度，严格规范监管权限、程序、处罚标准等，综合运用协议、行政和司法手段依法追究单位和个人的骗保责任。规范医保基金监管执法权限、执法依据、执法文书、执法程序等，推进行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度等制度落地见效。加强基金监管专职机构、执法队伍及相关设施设备标准化建设，提高执法队伍执法能力和专业化水平。

（六）协同推进医药服务供给侧改革

全面推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，推进全州药品、医用耗材集中带量采购常态化、标准化、规范化，促进药品、医用耗材价格实质性降低。落实国家和省组织药品和高值医用耗材集中采购政策，确保国家和省组织药品和医用耗材集中采购中选结果在全州落地落实。依托省级招标采购平台，进一步完善我州药品和医用耗材动态挂网机制，逐步形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。落实药品和医用耗材集中采购医保资金结余留用政策，促进中选产品优先、合理使用。

规范药品配送，保证基层用药需求。推进医保基金与医药企业（药品上市许可持有人）直接结算，健全完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，实施动态调整。完善监督考核机制，规范配送行为，整合医药配送资源，打破区域分割、地方保护，促进市场公平有序竞争。提高药品、医用耗材配送保障能力。

完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制和交易价格信息共享机制。全面深入治理药品和高值医用耗材价格虚高。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，完善医疗服务项目准入制度，持续加快审核新增医疗服务价格项目，促进医疗新技术在临床的推广应用，提升医疗服务质量和水平，更好地服务于医疗机构发展。积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，建立价格科学确定、动态调整机制。适应“互联网十医疗健康”发展，规范“互联网+”医疗服务价格项目管理。提升医疗服务价格监测监管信息化、智能化水平，建立医药价格信息、产业发展运行监测与披露机制，强化常态化监管。

完善招标采购政策措施。坚持医药价格治理创新，加快建立权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。依托药品、医用耗材招标采购平台，系统集成守信承诺、信用评级、分级处置、信用修复等机制，促进各方诚实守信，共同营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境，坚决遏制医药购销领域商业贿赂和带金销售，促进医药价格合理回归，切实保障群众利益和医保基金安全。治理药品、高值医用耗材价格虚高。

增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源优化配置。发挥医保支付杠杆作用，促进分级诊疗。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，开展网上问诊、检查预约、结算支付等工作，扩展完善医保支付、线上结算等功能。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，落实省级短缺药品清单动态调整，进一步做好短缺药品保供稳价。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。

四、医疗保障服务支撑体系建设

（一）提升公共服务水平

大力优化医疗保障公共服务。加快医保公共服务标准化规范化建设，制定全州医保公共服务事项清单。实现省域内基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理结算。落实政务服务事项网上办理，积极推进“互联网十医保”服务，深化“一部手机办医保”应用，实现“一门、一网、一次”的医保公共服务目标，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台，努力实现“数据多跑路、百姓少跑腿”。推进全国“跨省通办”医疗保障服务事项落实落地。落实政务服务“好差评”制度，建立与医疗保障发展相适应的医保政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。

加强医保经办管理服务体系建设。对接构建全国和全省统一的医疗保障经办管理服务体系，统一经办规程，规范经办服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。大力推进服务下沉，完善医疗保障经办服务网络，自上而下实现州、县（市）、乡镇、村（社区）全覆盖，确保医保业务有人经办，提高医疗保障经办管理服务可及性。依托乡镇，通过政府购买服务等方式加强医保经办力量，把医保经办服务体系向基层、农村、边远地区、村（社区）综合服务中心延伸，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。州、县（市）各级政府合理安排资金预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。强化医保公共服务机构内部控制。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

完善异地就医直接结算服务。完善异地就医直接结算服务，简化异地就医备案手续。健全省内、跨省医疗保障直接结算互联互通工作机制，推进门诊费用跨省异地就医直接结算，扩大异地就医支付范围。加大对异地就医结算资金监管力度，开展异地就医医疗费用绩效评价。强化跨区域异地经办服务能力，积极配合省级医保部门建立西南五省跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务，全面提升跨省异地就医结算管理服务能力。

探索医保经办治理机制创新。健全共建共治共享的医保治理格局，探索医保经办机构法人治理建设，鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务。医保经办机构要加强与定点医疗机构医保职能部门协作，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，将异地备案、转诊转院、特慢病审批、零星报销等经办业务到定点医疗机构实行“一站式”窗口办理。

（二）推动智慧医保平台建设

全面加强医疗保障信息平台建设。按照国家和省医保信息平台建设总体要求，配合推进医保专网州、县（市）、乡镇、村（社区）四级全覆盖，实现与全国、全省医疗保障信息互联互通。加强数据分级保护，严格规范医保数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。推动实现医疗保障信息平台安全可管理、风险可控制的目标。以运维管理制度体系为法则运维管理组织为保障，规范运维流程，严格质量监督，强化考评管理，建立并完善运维服务管理体系。

建立数据信息协同共享机制。推进15项医保信息业务编码标准的贯彻落地使用，与全省同步形成统一的医保信息编码标准体系，贯彻全省医疗保障标准清单。按照国家医保局和省医保局数据共享统一要求，依法进行信息数据交换与共享，实现横向纵向、内部外部、政府市场的信息共享、应用协同、开放协作，有效支持“医疗、医保、医药”之间信息共享、资源整合、业务协同、政策衔接，优化“三医”资源配置效率，助力提高医改整体效能。

推进医保电子凭证普遍应用。所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，在参保登记、就医购药、费用结算信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，进一步提升参保群众满意度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

（三）促进安全发展

强化基金管理。防范基金运行系统性风险，促进基金平稳安全运行，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。建立预算绩效管理体系，通过合理确定绩效目标，全面实施绩效运控，科学开展绩效评价，切实强化结果应用，进一步提高基金管理水平。

确保数据安全。严格执行国家医疗保障数据安全管理办法明确数据安全管理职责，规范数据管理和应用。依法保护参保人员基本信息和数据安全。维护医疗保障信息平台运行安全。

加强内部控制。建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现医保公共服务过程中的安全隐患并有效防范，确保不发生系统性、冲击底线的重大安全问题。梳理经办环节风险点，建立系统内监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

五、保障措施

（一）加强党的领导

医疗保障工作必须始终坚持把党的建设摆在首位，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，不折不扣贯彻党中央、省委和州委各项决策部署，始终在思想上政治上行动上与以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神；围绕推动党中央决策部署落地实施、形成生动实践，加快形成医疗保障系统上下一致、步调统一的决策落实体制机制。坚持全面从严治党，针对廉政风险点，建立健全防控机制，把权力关进制度笼子，进一步推进不敢腐、不能腐、不想腐。注重抓早抓小，紧盯重要岗位、重点人员、重大任务，加强全方位监督管理。狠抓落实能力，拿出切实管用的实招硬招有针对性地破解难题，坚决打通政策落地的“最后一公里”。

（二）加强队伍建设

落实党管人才制度，健全干部培养选拔和激励机制，建设一支忠诚干净担当的高素质专业化医疗保障干部队伍。加强干部队伍教育培训，持续提升干部队伍政治理论水平和专业技术能力。加强全州医保干部建设，积极引进和培养医学、药学、法律、经济、计算机信息技术等亟需的专业人才，确保各类专业人才满足医保事业改革发展需要。

（三）强化要素保障

各级医疗保障部门要积极争取有关部门加大对医疗保障事业的支持力度，建立政府对医疗保障事业的正常投入机制和各级政府的分担机制，各地结合财力，将医疗保障列为公共财政支出的重点领域，加大资金投入力度，保障医疗保障重点项目的实施。各级财政要按照中央和省的各项规定，合理安排城乡居民基本医疗保险、医疗救助等民生资金。加大医保能力建设投入力度，保障公共服务机构建设和正常运转，提高医疗保障部门公共服务的供给水平。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间统筹协调和综合配套。

（四）营造良好氛围

加强医疗保障宣传工作，主动做好医疗保障政策解读和宣传，及时回应社会关切、提升医疗保障事业公众形象。健全完善医疗保障宣传工作机制，加强舆情监测，提高舆论引导能力和水平，增进各方共识，为医疗保障事业的健康发展提供舆论支持。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，加大医疗保障故事的挖掘与传播，加大对全民医疗保障的宣传力度，加强基层宣传，积极构建医疗保障宣传新格局。加强医疗保障系统政务信息公开工作，推进重点领域信息公开，充分保障人民群众的知情权、参与权和监督权。