各县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康委、市场监督管理局：

根据《国家医疗保障局　财政部　国家卫生健康委　国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和《云南省医疗保障局　云南省财政厅云南省卫生健康委　云南省药监局完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见实施方案》（云医保〔2019〕123号）的要求，为完善全市城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病门诊用药保障，现将《迪庆州完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》印发给你们，请遵照执行。

迪庆州医疗保障局　迪庆州卫生健康委

迪庆州财政局　迪庆州市场监督管理局

2019年11月4日

迪庆州完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案

为认真贯彻落实《国家医疗保障局  财政部  国家卫生健康委  国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号） 精神，按照《云南省医疗保障局　云南省财政厅　云南省卫生健康委　云南省药监局完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见实施方案》（云医保〔2019〕123号）的要求，为做好我州城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，结合迪庆实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为 指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，坚持既尽力而为、又量力而行原则，从城乡居民两病入手，综合运用医保准入、价格、招采、支付等杠杆作用，探索完善慢性病门诊用药保障机制，增强城乡居民医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）目标任务。自2019年11月1日起 , 通过依托二级及以下定点医疗机构，统筹两病用药支付、用药成本、用药 规范、用药供应各环节，完善两病门诊用药保障机制，将未纳入门诊慢性病的两病患者降血压、降血糖用药纳入门诊统 筹保障范围，政策范围内支付比例达到50%，实现城乡居民两病门诊用药成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受、 群众减负得实惠。

二、主要内容

（一）保障对象。将参加居民医保，经规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要服用降血压、降血糖药品的两病患者纳入 保障范围。

（二）用药范围。执行省级医疗保障部门按照优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品原则确定的，在最新版国家医保用药目录中选取并公布的药品。

（三）保障水平。以二级及以下定点医疗机构为依托，将两病参保患者医疗机构门诊发生的政策范围内降血压、降血糖药品费用纳入居民医保保障范围，政策范围内支付比例达到50%。具体为：

1.城乡居民现有两病门诊慢性病政策继续执行，管理经办模式不变，待遇水平不降低。

2.未纳入两病门诊慢性病保障范围，但需服用降血压、 降血糖药物的两病参保患者，降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例50%，年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，每人每年400元。建档立卡贫困人口年度最高支付限额提高5个百分点，达到每人每年420元。

3.落实完善两病门诊用药处方制度，保障患者用药需求。两病用药不受基层用药限制。

（四）做好政策衔接。做好门诊保障与住院保障衔接，对能够在门诊治疗的两病，原则上不得收治住院，严格控制两病住院率，坚决防止小病大养、小病大治、急住院等情况；方便“两病”患者异地就医，实行省内“两病”异地门诊药品费用直接结算。

三、主要措施

（一）简化确认程序。按照“放管服”要求，简化“两病”确认程序，需服用降血压、降血糖药物的两病参保患者由定点医疗机构确认。经定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范确诊为两病的参保患者，由确认定点医疗机构根据诊断书办理备案。

（二）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应。医疗机构应根据病情，首先使用城乡居民两病采购中标药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。两病用药生产、配送企业必须保障定点医疗机构两病用药供应、配送及时，并向医保部门提供所供药品追溯信息。

（三）规范经办服务。完善医保定点服务协议，将两病门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实定点医疗机构和全科医师责任，加强两病患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。突出医保经办在落实两病用药保障的关键作用，及时做好医保信息系统功能模块开发、测试和部署，按时兑现待遇。

（四）加强基金监管。各级各部门要建立和健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，要严格执行两病诊断标准，对放宽诊断标准、不按规范诊断的医师，一经核实，一律计入医师 信用记录，年度考核不予评优。要加大两病住院情况监管力度，以两病为重点打击虚假住院、重复住院、挂床住院、不符合住院标准收治住院等行为，切实挤出两病不合理住院费用水份，把有限资金用于门诊用药保障。对利用两病套骗医保基金的参保人、医务人员和医疗机构，一经查实，依法依规严肃查处，涉及犯罪的坚决移交司法部门。

（五）加强两病用药监管。探索构建以药品追溯信息为基础的两病用药监管体系，利用信息技术手段有效支撑两病用药监管工作，实现药品可追溯，用药可跟踪，服务可监管，质量可评价。

四、组织实施

（一）加强协同配合，明确责任分工。各地要高度重视两 病门诊用药保障工作，密切协同，共同推进工作。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好两病患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与两病用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要负责督促定点医疗机构对两病确诊、确认、备案、用药实行专人管理；要确定可开展两病认定工作的定点医疗机构及具备资质的医师，确定后的名单由医疗保险经办机构维护进入系统；要制定两病住院指征条件，防止低标准住院治疗；要做好两病患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，原发性高血压病根据《国家基层高血压防治管理指南》等技术规范进行确诊，糖尿病根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》等技术规范进行确诊；要进一步健全完善两病用药指南，根据《处方管理办法》开具用药处方，避免过量或重复开药、滥用辅助药等情况，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理局负责做好两病用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，不断完善两病门诊用药保障。

（二）做好政策宣传，合理引导预期。各地要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，积极宣传两病门诊用药保障的重要意义，合理引导预期，防止过度承诺和过度宣传，同时做好其他慢性病患者工作，防止出现攀比，为两病门诊用药保障工作平稳推进，营造良好的社会氛围。

（三）做好统计分析，按时上报情况。要建立健全两病用药保障运行统计分析制度，加强统计分析。要按照规定的时间上报运行情况，各县（市）分别于次季度第一个月8日前向州医疗保障局上报运行情况（联系人：马睿智　电话：0887--8885788）。