1

对用人单位和个人遵守医 疗保险法律、法规情况进 行监督检查

行政检查

《社会保险法》第七十七条：县级以上人民政府社会保险行政部门应当 加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当 如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

各级医疗保障 行政部门

2

对用人单位不办理医疗保 险和生育保险登记、未按 规定变更登记或注销登记 以及伪造、变造登记证明 的处罚

行政处罚

《社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由 社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应 缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管 人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

各级医疗保障 行政部门

3

对纳入基本医疗保险基金 支付范围的医疗服务行为 和医疗费用进行监督管理

行政检查

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医 疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医 疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确 保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

各级医疗保障 行政部门

4

对医疗保险经办机构以及 医疗机构、药品经营单位 等医疗保险服务机构以欺 诈、伪造证明材料或者其 他手段骗取医疗保险、生 育保险基金支出的处罚

行政处罚

1. 《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、 药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他  手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取  的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2. 《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：基本医疗保险经办 机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他 手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主

管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。

3. 《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第二十五条： 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材  料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责  令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

各级医疗保障 行政部门

5

对以欺诈、伪造证明材料 或者其他手段骗取医疗保 险、生育保险待遇的处罚

行政处罚

1. 《社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手 段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会

保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2. 《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条；违反本法规定， 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县  级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政  法规规定给予行政处罚。

各级医疗保障 行政部门

6

对医疗救助的监督检查

行政检查

《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)第五十 七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救 助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。

各级医疗保障 行政部门

7

对采取虚报、隐瞒、伪造 等手段，骗取医疗救助基 金的处罚

行政处罚

《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)第六十 八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或 者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救 助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上 3倍以下的罚款。

各级医疗保障 行政部门

8

对药品、医用耗材价格进 行监测和成本调查

行政检查

1. 《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条；违反本法规定， 参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、 串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府  医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效， 处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表  人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚  款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二  年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

2. 《药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企 业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其 药品的实际购销价格和购销数量等资料。

3.各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规 定 》 。

各级医疗保障 行政部门

9

对药品上市许可持有人、 药品和医用耗材生产企  业、药品经营企业和医疗  机构向医药价格主管部门 提供其药品、医用耗材的  实际购销价格和购销数量  等资料的监督检查

行政检查

1. 《药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企 业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其

药品的实际购销价格和购销数量等资料。

2.各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规 定 》 。

各级医疗保障 行政部门

10

对以违反医药价格管理政 策等为手段，骗取医保基 金支出行为的处罚

行政处罚

《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药 品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手 段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的 社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险 服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任 人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

各级医疗保障 行政部门

11

对公立医疗机构药品和高 值医用耗材集中采购行为 合规性的监督检查

行政检查

各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规定》。

各级医疗保障 行政部门

12

对参加药品采购投标的投 标人的违法行为进行监督 管理

行政处罚

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参  加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串  通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医  疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处  中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、 主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数  额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至  五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

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13

建立医疗卫生机构、人员 等信用记录制度，纳入全 国信用信息共享平台，对 其失信行为按照国家规定 实施联合惩戒

其他行政

职权

《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条：县级以上人民政府卫 生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员 等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施 联合惩戒。

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14

医疗保险稽核

行政检查

1. 《社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的 需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服

务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 2. 《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号)

第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费 缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。

第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行 使下列职权：

(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、 统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有

关的情况和资料；

(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关 的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况 进行调查、询问；

(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情 况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或 他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经 办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。

各级医疗保障 经办机构

15

对可能被转移、隐匿或者 灭失的医疗保险基金相关 资料进行封存

行政强制

1. 《社会保险法》第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金 的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应 当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理 建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政 部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：

(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相 关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有 关的问题作出说明、提供有关证明材料；

(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并 责令改正。

2. 《中华人民共和国价格法》第三十四条：

(四)在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行 登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。

各级医疗保障 行政部门