迪庆州香格里拉市云矿红牛矿业有限公司“3.05”井下高处坠落事故调查处理及整改措施落实情况评估报告

按照《云南省安全生产委员会办公室关于开展2020年以来挂牌督办及典型较大事故督查评估工作的通知》（云安办函〔2022〕38号），州安委办评估组于2023年6月月1日至6月2日，组织对迪庆州香格里拉市云矿红牛铜矿“3.05”井下高处坠落事故调查处理及整改措施落实情况进行了督查评估，具体情况如下。

一、评估工作开展情况

本次较大事故调查处理及整改措施落实情况评估组由州事故调查组有关部门及专家组成。评估组认真听取了相关部门及企业整改落实情况汇报；对照事故整改涉及的有关会议纪要、文件资料、相关文书、财务凭证、人事档案等进行了细致核实；与事故涉及的有关地方政府和部门单位及企业进行了座谈问询；实地检查了香格里拉市云矿红牛矿业有限公司的现场安全管理情况，依照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，评估组集体审议并通过了督查评估报告。

二、事故调查处理工作情况

2022年3月5日23时20分许，香格里拉市格咱乡云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿在地下矿山基建施工过程中，主井发生一起高处坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失约729.4024万元。该事故发生后，州人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），于2022年3月6日依法成立香格里拉市云矿红牛矿业有限公司“3.05”事故调查组，有序开展事故调查工作，事故调查报告于2022年5月9日经迪庆藏族自治州人民政府批复（迪政复〔2022〕11号）。

三、事故行政处罚和责任追究落实情况

（1） 追究刑事责任落实情况

1.谢晋谊，温州东大矿建工程有限公司项目部负责人对此次事故负有主要责任。犯重大责任事故罪判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年。

2.王杰，温州东大矿建工程有限公司项目部主井安装副队长对此次事故负有主要责任。犯重大责任事故罪判处有期徒刑二年，缓刑二年。

3.李敏乐，温州东大矿建工程有限公司项目部设备负责人对此次事故负有主要责任。犯重大责任事故罪判处有期徒刑二年，缓刑二年。

   4.钱座国，温州东大矿建工程有限公司项目部主井电工对此次事故负有主要责任。犯重大责任事故罪判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月。

（二）行政处罚落实情况

1.香格里拉市云矿红牛矿业有限公司，由迪庆州应急管理局依法对其处 145 万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

2.温州东大矿建工程有限公司，由迪庆州应急管理局依法对其处 160 万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

3.段春红，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部安全负责人。由迪庆州应急管理局依法对其处5.4万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

4.王进，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部副经理，由迪庆州应急管理局依法对其处13.92万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

5.王文超，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司董事长、总经理（法定代表人）。由迪庆州应急管理局依法对其处21.1450万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

6.刘海，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司副总经理，负责建设安全工作。由迪庆州应急管理局依法对其处13.6256万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

7.李锦华，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司安环证照部经理。由迪庆州应急管理局依法对其处4.3041万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

8.宋元军，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司安环证件部安全主管。由迪庆州应急管理局依法对其处3.4799万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

（三）对相关部门及人员责任追究的落实情况

1.香格里拉市人民政府向迪庆州人民政府作出深刻书面检查，并由迪庆州人民政府对香格里拉市人民政府进行约谈。

2.香格里拉市应急管理局向香格里拉市人民政府作出深刻书面检查，并由香格里拉市人民政府对香格里拉市应急管理局进行约谈。

3.香格里拉市自然资源局向香格里拉市人民政府作出深刻书面检查。

4.香格里拉市工业信息化和商务外事局向香格里拉市人民政府作出深刻书面检查。

5.责成格咱乡人民政府向香格里拉市人民政府作出深刻书面检查。

6.，香格里拉市委常委、市人民政府常务副市长。由迪庆州纪律检查委员会给予全州通报问责。

7.松建华，香格里拉市应急局党委书记、局长。由香格里拉市纪律检查委员会给予书面诫勉问责，并在全市通报。

8.和祖姚，香格里拉市应急局党委成员、分管副局长。由香格里拉市纪律检查委员会给予通报的问责。

9.吴红松，人民政府党委副书记、乡长。由香格里拉市纪律检查委员会给予通报的问责。

10.和燕全，男，37岁，中共党员，格咱乡人民政府格咱乡分管安全生产副乡长。由香格里拉市纪律检查委员会给予通报的问责。

11.李姊霓，香格里拉市自然资源局副局长，分管矿管股工作。由香格里拉市纪律检查委员会给予通报的问责。

12.赵勇，香格里拉市工业信息化和商务外事局副局长，分管经济运行股。由香格里拉市纪律检查委员会给予通报的问责。

四、整改措施落实情况

（一）迪庆州州安委办 一是督促全州各行业领域企业加强教育培训，严格执行“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。二是督促企业加强对外包项目合同的审查，确认承包方资格，严禁将工程项目承包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。三是加大属地政府监管力度，强化企业安全管理。要求各县（市）要从事故中深刻吸取教训，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。要求相关部门指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。四是在全州开展了非煤矿山安全生产专项整治活动，认真汲取事故教训，坚决杜绝重大以上事故、遏制较大事故、减少一般事故发生。五是拍摄安全警示教育片，在全州安全生产会议上播放学习。按照《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4 号）要求，对较大生产安全事故开展评估工作，检查相关部门和企业落实事故防范和整改措施情况，防范同类事故再次发生。

（二）香格里拉市人民政府 一是压实责任，对安全生产工作进行了安排部署，制定印发了《香格里拉市开展安全生产隐患拉网式大排查专项行动方案》全面开展安全隐患大排查大整治行动。二是强化监管，加大专项整治力度。在全市范围内开展了一次事故隐患大排查大整改。组织市应急、住建、自然资源、公安、工信商务、市场监管、生态环境等有关部门开展专项综合执法检查，督促企业全面落实和履行安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强对从业人员安全教育培训，强化从业人员安全意识，遵守安全生产规章制度和安全操作规程；督促企业全面开展安全生产隐患排查和风险管控双重预防体系建设，开展应急救援演练，提高企业安全生产事故应急处置能力。三是加大对安全生产违法行为查处力度，加大检查和隐患治理排查。层层签订《安全生产责任书》，认真梳理、总结汇报排查整治工作情况。

（三）格咱乡人民政府 一是提高政治站位，高位推动整改。格咱乡人民政府深入学习习近平总书记关于安全生产系列重要讲话指示批示精神，坚持每季度开展一次安全生产工作专题研究会，开展“3.05”事故警示教育。二是加强组织领导，压实整改责任。乡党委切实加强组织领导，多次召开专题会议，成立由乡党委书记和乡党委副书记、乡长任双组长、分管安全生产领导任副组长、其他党政领导班子为成员的事故防范整改措施落实工作领导小组，按照职责分工，落实整改任务，形成了有效的整改合力。三是明确整改任务，细化整改措施。建立防范整改措施落实工作台账，明确防范整改责任领导、责任人、整改措施和整改时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位。四是建立落实机制，确保落实到位。建瓯市人民政府主要领导负总责，分管领导牵头，乡安监办具体落实的防范措施整改落实工作机制，面对问题坚持不回避，逐条逐项整改落实。坚持“深入查、查深入”“经常查、查经常态”的常态排查检查机制。

（四）香格里拉市云矿红牛矿业有限责任公司 一是召开安全生产形势专题会议和全体职工会议，对发生的事故进行了深刻分析和警示教育。二是开展安全生产隐患自检自查。三是聘请相关专家对企业员工开展“三级”安全生产教育培训。四是云南黄金集团立即清退温州东大矿建工程有限公司，并重新发包邀请有矿山施工资质的施工队。五是加强停产停业期间厂区的日常安全管理和巡查。

五、存在问题及工作建议

（一）存在问题。一是有关部门在全面履行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”责任落实上还不到位，对安全生产工作认识理解上还有一定的偏差。二是基层安全生产监管人员业务能力还不强，安全监管水平还有待提升。三是部份与事故同类企业存在安全管理能力不够，安全生产主体责任落实不到位，安全规章制度及措施执行不严不实，现场管理不规范，安全风险辨识研判不精准，隐患排查治理不深入不彻底；安全生产管理制度建设、建立安全风险防控和隐患排查治理双重预防机制等方面还有待完善。

（二）工作建议。香格里拉市要以更加坚决的态度，更加有力的措施，进一步巩固事故防范措施整改工作成果，全力提升安全生产管理水平，为全市经济社会高质量健康发展营造安全稳定环境。一是进一步提高政治站位。要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步树牢安全发展理念，强化安全红线意识，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”要求，强化责任落实，严抓整改、堵塞漏洞，健全完善安全生产长效机制，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，有效防范和遏制事故发生。二是督促指导企业严格落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，进一步树牢红线意识和底线思维，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全投入，改善安全生产条件，加强全员安全教育培训工作，强化作业现场安全管理，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系，有效防范化解各类风险隐患，确保安全生产。三是督促企业应加强对外包项目合同的审查，确认承包方资格，严禁将工程项目承包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，做好操作人员及管理人员的安全教育培训，不断提高从业人员安全技术能力和各层人员安全意识，应加强事前和事中管理，坚决防止类似事故发生。四是督促企业待施工方选定进场后，严格管理，杜绝以包代管，并按先隐患整改，整改验收后再进行施工建设的顺序进行复工，不能蛮干、盲干。

六、事故评估组综合评估意见

通过对事故调查处理及整改措施落实情况综合评估，评估组认为，香格里拉市人民政府重视香格里拉市格咱乡云矿红牛矿业有限公司“3.05”事故调查结案工作，妥善处理善后事宜，认真落实责任单位及个人责任追究及防范措施的整改落实。通过严格落实事故防范措施，香格里拉市各级、各有关部门和涉事企业安全意识进一步提高，安全生产长效机制进一步健全完善，风险防控及应急处置能力进一步提升，有效防止了类似事故再次发生，达到了用事故教训推进防范措施落实的目的。