1

对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规 情况进行监督检查

行政检查

《中华人民共和国社会保险法》第七条；县级以上地方人民政府社会保险行政部 门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在 各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第七十七条 县级以上人民政府社 会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督 检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提 供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

各级医疗 保障行政 部门

2

对纳入医疗保障基金 支付范围的医疗服务 行为和医疗费用进行 监督管理

行政检查

1. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条；县级以上人民政 府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基 金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合 理使用、安全可控。

2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条；医疗保障行政部门应当加强 对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障 经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

3. 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第2号)第四十七条第   二款：医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析   等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、 购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

4. 《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第3号)第四十三条第 二款：医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析 等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务 等进行监督。

各级医疗

保障行政

部门

3

对医疗救助的监督检 查

行政检查

1. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十三条：国家建立以基本  医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为  补充的、多层次的医疗保障体系。国家完善医疗救助制度，保障符合条件的困难群众获得基本医疗服务。

2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条:本条例适用于中华人民共和国境  内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金使用及其监督管理。第六条： 县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监  督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的  医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条：医疗保障行政部门应当加强对纳  入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办  业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

3. 《社会救助暂行办法》第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门 应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。

各级医疗 保障行政 部门

4

对药品、医用耗材价格 进行监督检查

行政检查

1. 《中华人民共和国药品管理法》第八十四条：国家完善药品采购管理制度，对 药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查。

2. 《中华人民共和国药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产 企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际

购销价格和购销数量等资料。

3. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第六十二条：国家建立健全药 品价格监测体系，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查。

4. 《云南省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》(云厅字〔2018〕 6 7 号 ) 。

各级医疗 保障行政 部门

5

对药品上市许可持有人、药品生产企业、药 品经营企业和医疗机构向药品价格主管部门提供其药品、医用耗 材的实际购销价格和

购销数量等资料的监 督检查

行政检查

1. 《中华人民共和国药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产 企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际 购销价格和购销数量等资料。

2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条：定点医药机构应当按照规定保 管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗 材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使 用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向 社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

3. 《云南省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》(云厅字〔2018〕67 号 )

各级医疗 保障行政 部门

6

对公立医疗机构药品 和高值医用耗材集中 采购行为合规性的监 督检查

行政检查

《云南省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》(云厅字〔2018〕67 号 )

各级医疗 保障行政 部门

7

医疗保险稽核

行政检查

1. 《中华人民共和国社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务 的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

2. 《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号)第二条：本办法所称稽核是指社会  保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。 第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。第五条：社会保险  经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权；(一)要求被稽核单  位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、 会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；(二)可以记录、录音、录像、 照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会  保险费等方面的情况进行调查、询问；(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关  的资料。第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进  行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇  或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付  并责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依法处理，并可对其处以500元  以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

3. 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第2号)第三十条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查 等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。

4. 《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第3号)第二十九条： 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查  等方式及时审核医疗费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核。

各级医疗 保障经办 机构

8

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造变造登记证明的处罚

行政处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的， 由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险 费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员   处五百元以上三千元以下的罚款。

各级医疗 保障行政 部门

9

对医疗保障经办机构  以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服  务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段  骗取医疗保险、生育保 险基金支出的处罚

行政处罚

1. 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构 药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会 保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 二倍以上五倍以下的罚款。

2. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：违反本法规定， 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险 经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗 取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社 会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

3. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、 变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他   直接责任人员依法给予处分。第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保   障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的   罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基   金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由   有关主管部门依法吊销执业资格。

4. 《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第二十五条医疗机构、药 品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保

各级医疗 保障行政 部门

险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二 倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品 经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其 签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由 社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

10

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取  医疗保险、生育保险待遇的处罚

行政处罚

1. 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他 手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处 骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：违反本法规定， 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险   经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗   取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社   会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

3. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗   取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5   倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医   疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资   格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。定点医药机构以骗取医疗保障基金为   目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照   本条规定处理。第四十一条：个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定   行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购   药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、 电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，  除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以   下的罚款。

各级医疗 保障行政 部门

11

对医疗保障经办机构以及医疗机构、药品经 营单位因违法行为造成医疗保障基金损失 或实施其他违法行为 的处罚

行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一 的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金 损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造 成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医 疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法 处理。第三十九条：定点医药机构有以下情形之一的，由医疗保障行政部门责令 改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款， 违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

各级医疗 保障行政 部门

12

对采取虚报、隐瞒、伪 造等手段，骗取医疗救 助资金的处罚

行政处罚

1. 《社会救助暂行办法》第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会 救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取 的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下 的罚款 。

2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗   取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5   倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医   疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资  格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。定点医药机构以骗取医疗保障基金为  目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。第四十一条：个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定   行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、 电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，  除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以   下的罚款。

各级医疗 保障行政 部门

13

对个人以骗取医疗保 障基金为目的，造成医 疗保障基金损失的处 罚

行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医 疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：(一)将本人的医疗保障凭证交 由他人冒名使用；(二)重复享受医疗保障待遇；(三)利用享受医疗保障待遇的 机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

各级医疗 保障行政 部门

14

对参加药品采购投标  的投标人以低于成本  的报价竞标，或者以欺 诈、串通投标、滥用市 场支配地位等方式竞 标违法行为的处罚

行政处罚

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定， 参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥 用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正， 没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下   的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对   单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

各级医疗 保障行政 部门

15

对可能被转移、隐匿或 者灭失的医疗保险基  金相关资料进行封存

行政强制

1. 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基   金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 2. 《中华人民共和国价格法》第三十四条：(四)在证据可能灭失或者以后难以取  得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销 毁 。

各级医疗 保障行政 部门

3. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条：医疗保障行政部门实施监督  检查，可以采取下列措施：(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。

16

对举报欺诈骗取医疗 保障基金行为的奖励

行政奖励

1. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条：医疗保障行政部门应当畅通 举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属 实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

2. 《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号)第十 条：举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励；(一)举报情况经查证属实， 造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；(二)举报人提供的主要  事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；(三)举报人选择愿意得到举报奖励。 第十三条：举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉   及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

各级医疗 保障行政 部门

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建立医疗卫生机构、人 员等信用记录制度，纳 入全国信用信息共享平台，对其失信行为按 照国家规定实施联合惩戒

其他行政 职权

《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条；县级以上人民政府卫生健康主管部 门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国 信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。

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部门