云南省医疗保障基金监管现场检查事项清单

一、定点医疗机构

（一）是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的情况；

（二）是否存在收集医保卡为无疾病的参保人员办理虚假住院骗取医保基金的情况；

（三）是否存在为参保人员提供虚假发票、诊断证明等材料或者串通他人虚开费用单据行为的情况；

（四）是否存在伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的情况；

（五）是否存在虚构医疗服务项目上传医保费用结算的情况；

（六）是否存在为参保人员提供虚假诊疗服务的情况；

（七）是否存在分解住院、挂床住院造成医疗保障基金损失的情况；

（八）是否存在违反诊疗规范过度诊疗、重复开药、分解处方、超量开药或者提供其他不必要的医疗服务造成医疗保障基金损失的情况；

（九）是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费造成医疗保障基金损失的情况；

（十）是否存在采取串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等手段造成医疗保障基金损失的情况；

（十一）是否存在为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利造成医疗保障基金损失的情况；

（十二）是否存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保服务结算的情况；

（十三）是否存在虚传或多传药品、医用耗材、诊疗和治疗次数，纳入医保费用结算的情况；

（十四）是否存在使用超过医疗设备使用期限为参保人员提供医疗服务，并纳入医保费用结算的情况；

（十五）是否存在被主管部门吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》后不及时报医保部门解除服务协议，仍然执业，并上传医保费用结算的情况；

（十六）是否存在将医疗保险支付系统延伸至院外，或者为非定点医疗机构、中止医保协议期间的定点医疗机构和其他机构进行医保费用结算的情况；

（十七）是否存在将定点医疗机构或科室承包给其他经营主体，或者以转包、合作经营或独立经营核算等方式变相改变经营主体，并以定点医疗机构名义发生医保费用结算的情况；

（十八）是否存在违反卫生行政部门批准的医疗机构执业范围以及执业类别开展医疗服务并上传医保结算费用的情况；

（十九）是否存在违反限制性诊疗技术要求开展医疗服务并上传医保费用结算的情况；

（二十）是否存在使用无资质医务人员为参保人员提供医保服务的情况；

（二十一）是否存在无正当理由留存、盗用参保人员社会保障卡并发生医保费用结算的情况；

（二十二）是否存在参保人员住院期间转嫁医疗费用的行为，即住院期间，定点医疗机构要求参保人员去门诊或第三方支付医疗费用的情况；

（二十三）是否存在不实收费，即纳入医保费用结算的收费项目与实际内容（或相关操作）不符的情况；

（二十四）是否存在超医保支付政策范围，即临床药品、诊疗项目与服务设施使用；存在超出医保目录限制性支付范围并纳入医保费用结算的情况；

（二十五）是否存在违反管控指标，即未执行医保协议规定或结算办法考核指标的情况；

（二十六）是否存在无指征住院，即不符合住院指征收入院的情况；

（二十七）是否存在高套病种（病组）、规避入组，即高套单病种（病组）诊断骗取基金；恶意规避单病种疾病入院的情况；

（二十八）是否存在重复使用一次性耗材并计费的情况；

（二十九）是否存在进销存管理混乱，不能准确提供药品和医用耗材进销存台账的情况；

（三十）是否存在未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细等资料的情况；

（三十一）是否存在将经办机构按照规定不予支付的费用以及按照医保服务协议约定被扣除的质量保证金、违约金等费用，按照医保欠费处理的情况；

（三十二）是否存在未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围外的医药服务的情况（急诊、抢救等特殊情形除外）；

（三十三）是否存在未开展实际治疗，但让参保人员签字确认包括确认治疗过程的医疗文书的情况。

（三十四）是否存在不向参保人员提供费用清单的情况；

（三十五）是否存在未按照医疗保障部门规定上传结算信息等数据的情况；

（三十六）是否存在参保人员医疗服务收费高于自费患者的情况；

（三十七）是否存在公立医疗机构以费用控制、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定、配送企业开户为由，拒绝或阻碍集中带量采购药品入院的情况；

（三十八）是否存在未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作的情况；

（三十九）是否存在未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息的情况；

（四十）是否存在未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的情况；

（四十一）是否存在违反公立医疗机构药品和医用耗材零差率要求，加价销售的情况；

（四十二）是否存在违反公立医疗机构药品、医用耗材网上采购的相关规定，以及未向同级医保部门备案网外采购药品、医用耗材的情况；

（四十三）是否存在未按照要求采购使用国家组织药品、医用耗材集中采购中选品种的情况；

（四十四）是否存在其他违法违规的行为。

二、定点零售药店

（四十五）是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假购药的情况；

（四十六）是否存在为参保人员提供虚假发票、购药凭证等材料或者串通他人虚开费用单据行为的情况；

（四十七）是否存在伪造、变造、隐匿、涂改、销毁会计凭证、电子信息等有关资料的情况；

（四十八）是否存在为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利造成医疗保障基金损失的情况；

（四十九）是否存在虚构药品服务项目上传医保费用结算的情况；

（五十）是否存在以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保基障基金的情况；

（五十一）是否存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品的情况；

（五十二）是否存在违反个人账户支付范围政策的情况；

（五十三）是否存在倒卖医保药品或套取医疗保障基金的情况；

（五十四）是否存在为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的情况；

（五十五）是否存在将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的情况；

（五十六）是否存在被吊销、注销药品经营许可证或营业执照后不及时报医保部门解除服务协议，仍然经营并上传医保结算费用的情况；

（五十七）是否存在未按照医疗保障部门规定上传结算信息等数据的情况；

（五十八）是否存在不如实上传销售药品、耗材等的品种、规格、厂家、价格及费用信息的情况；

（五十九）是否存在处方药（含电子外配处方）未凭处方销售以及药师未对处方进行审核、签字后调剂配发药品的情况；

（六十）是否存在未经云南省定点医疗机构开具处方销售处方药的情况；

（六十一）是否存在零售药店所在地未注册取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师的情况；

（六十二）是否存在未按照规定保管财务账目、会计凭证、外配处方、费用明细等资料的情况；

（六十三）是否存在未按规定制作、保管、提供购销存台账、购销凭证、处方、调剂记录等材料的情况；

（六十四）是否存在提供服务时未做到核查人证相符以及要求参保人员或受托人在购买清单上签字确认的情况；

（六十五）是否存在经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等费用，按照医保欠费处理的情况；

（六十六）是否存在用个人账户购买的药品、医用耗材和个人账户允许支付的物品价格高于在本店用现金购买的价格的情况；

（六十七）是否存在销售过期药品及其他商品并发生医保费用结算的情况；

（六十八）是否存在未按规定开具税务专用发票或购买明细小票的情况；

（六十九）是否存在未明确标识区分“医保支付”“非医保支付”物品的情况；

（七十）是否存在未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息的情况；

（七十一）是否存在未按规定在显著位置悬挂定点零售药店标识的情况；

（七十二）是否存在其他违法违规的行为。

三、医保经办机构

（七十三）是否存在基金稽核不全面、履约检查不到位、内控制度不健全的情况；

（七十四）是否存在违规办理医保待遇、违规支付医保费用，甚至涉嫌“内外勾结”、“监守自盗”的情况；

（七十五）是否存在虚假参保、虚假缴费的情况；

（七十六）是否存在违规拖欠定点医药机构费用的情况；

（七十七）是否存在工作人员操作权限和岗位配置不匹配的情况；

（七十八）是否存在医保三个目录维护与国家、省级目录不一致的情况；

（七十九）是否存在执行医保三个目录不到位不准确造成医疗保障基金损失的情况；

（八十）是否存在各项待遇类型筹资标准、起付线、报销比例、报销标准、封顶线等未严格执行政策的情况；

（八十一）是否存在新纳入“定点医药机构”的评估材料、评估程序不齐全、不合规的情况；

（八十二）是否存在未续签定点医药机构服务协议，仍然履行协议的情况；

（八十三）是否存在未制定定点医药机构日常和年度专项稽核计划检查的情况；

（八十四）是否存在未向定点医药机构开展医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，以及未提供医疗保障咨询、查询服务的情况；

（八十五）是否存在未按规定办理基本医疗保险参保和变更登记的情况；

（八十六）是否存在未按规定办理基本医疗保险个人账户一次性支取的情况；

（八十七）是否存在未按规定办理基本医疗保险关系转移接续的情况；

（八十八）是否存在未按规定办理参保人员异地就医备案的情况；

（八十九）是否存在未按规定办理生育保险待遇核准支付的情况；

（九十）是否存在未按规定办理医疗救助对象待遇核准支付的情况；

（九十一）是否存在未按照医保审核的工作规程和医保费用结算办法审核结算费用的情况；

（九十二）是否存在未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

（九十三）是否存在医保基金会计核算不符合社会保险基金会计制度和财务制度，以及会计机构设置、各项规章制度是否符合《会计法》、《会计基础工作规范》等相关法规制度的情况；

（九十四）是否存在基金征缴不合规，收入户月末清零，未及时上缴财政专户情况；

（九十五）是否存在各项医疗保障基金拨付不及时准确，拨付流程未履行严格的审批手续，基金拨付和业务台账不相符的情况；

（九十六）是否存在年度结算及清算款未时拨付定点医药机构，并存在虚假清算或多年未清算的情况；

（九十七）是否存在医疗保障基金账户设置不合规的情况；

（九十八）是否存在费用审核扣款、稽核追回等款项未及时收回，未做相应账务处理的情况；

（九十九）是否存在审计、巡视巡查等指出存在问题未整改落实的情况；

（一百）是否存在其他违法违规的行为。